前列腺癌的诊治

　　（一）根治术后复发的诊治

　　临床上有27％～53％接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移，大多数复发或转移患者需接受进一步治疗。

　　1．根治术后生化复发（PSA复发）的定义将血清PSA水平连续两次≥0、2ng／m1定义为生化复发（EAU）。

　　2．根治术后临床复发的评估方法  对生化复发患者全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发，如已临床复发则应判断属局部复发，还是区域淋巴结转移或远处转移。根据全面评估的结果选择恰当的治疗方案。

　　根治术后局部复发的可能性在以下几种情况时大于80％：术后三年才发生PSA上升；

　　PSADT≥11个月；Gleason评分≤6；病理分期≤pT3a。

　　前列腺癌根治术后广泛转移的可能性在以下几种情况时大于80％：术后一年内发生PSA上升；PSADT在4～6个月；Gleason评分在8～10分；病理分期≥T3b。

　　（1）直肠指检（DRE）：前列腺癌根治术后生化复发者，在PSA水平较低时DRE的意义较

　　小[8]。如果DRE发现异常硬结，则应进一步行直肠超声检查及其引导下的穿刺活检。

　　（2）经直肠超声检查和活检：直肠超声检查及其引导下的穿刺活检是临床上常用的判断根治术后前列腺窝局部是否复发的方法，活检后明确局部复发的确切位置， 有助于制定更加合适的放射治疗照射野[9-10]。活检时PSA的值与活检的结果相关，PSA<0、5ng／m1的患者中活检阳性率为28％，而 PSA>2、0ng／ml的患者中阳性率为70％。

　　（3）骨扫描和CT：参照治愈性治疗后随访。

　　3．根治术后复发的治疗  对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前还有一些争议，可供选择的方法包括：观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗。对生化复发患者，无法明确有无临床复发， 通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。如果已明 确临床局部复发应选用挽救性放疗，如已临床广泛转移则应采用内分泌治疗。

　　（1）观察等待治疗：适应于低危患者，PSA生化复发的早期。因为此类患者疾病发展很慢，从生化复发到临床复发或转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5。

　　（2）挽救性放疗：根治术后生化复发患者如排除了肿瘤的远处转移可接受挽救性放疗。接受挽救性放疗病人的条件包括：①预期寿命>10年；②身体一般 情况好；③仅生化复发无临床复发或转移；④临床前列腺窝局部复发。局部复发的患者应在血清PSA水平≤1、5ng／ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗， 总剂量达64～66Gy。

　　（3）内分泌治疗：生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早采用内分泌治疗。如果患者已发生临床转移或根治术前PSA> 20ng／m1、Gleason评分>7、广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯，应尽早采用内分泌治疗。可采用最大限度雄激素阻断、 间歇性内分泌治疗、抗雄激素药物单药治疗。

　　有关最大限度雄激素阻断和间歇性内分泌治疗方法参照内分泌治疗。

　　（二）前列腺癌放射治疗后复发的诊治

　　1．前列腺癌放射治疗后复发的概念  前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发，临床局部复发和远处转移。生化复发是肿瘤进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。

　　（1）放疗后生化复发（PSA复发）的定义：生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次PSA升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。

　　（2）放疗后临床复发的概念：放疗后临床复发，包括局部复发和远处转移。局部复发是指CT、MRI，骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。

　　2．放疗后复发的治疗  生化复发的患者通过恰当的诊断评估后，针对不同的患者选择等待观察等待治疗或其他合适的治疗方法。局部复发的患者可以选用挽救性治疗、内分泌治疗等。远处转移的患者则只能选用内分泌治疗。

　　（1）观察等待治疗：适应于低危前列腺癌患者，在根治性放疗后生化复发早期，且PSA上升缓慢者，可考虑采用观察等待治疗。

　　（2）挽救性治疗

　　1）挽救性前列腺癌根治术：适应于预期寿命>10年、复发时临床分期≤T2期、活检Gleason

　　评分<7分、挽救术前PSA<10ng／m1的患者。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平

　　面的闭塞，挽救性前列腺癌根治手术难度较大。挽救性前列腺癌根治术是否行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但不少作者仍主张常规进行。

　　2）挽救性近距离放疗：对于外放疗后的局部复发，挽救性近距离放疗的经验不多。5年无生化复发率为34％～53％，局部肿瘤控制率接近98％，与目前其他挽救性治疗的效果相近。

　　3）挽救性冷冻治疗：对放疗后的局部复发，冷冻治疗后活检阳性率为14％～37％。目前冷冻治疗尚缺乏足够的经验，目前暂不作常规推荐。

　　（3）内分泌治疗

　　1）适应证：放疗后生化复发；放疗后临床局部复发，但患者不适合或不愿意接受挽救性治疗；放疗后远处转移。

　　2）内分泌治疗的时机：对于生化复发后采用早期或延迟内分泌治疗。相关证据表明，早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗。

　　3）内分泌治疗方式：去势治疗；抗雄激素药物治疗；最大限度雄激素阻断治疗；间歇性内分泌治疗等。